太魯閣「最終調查」／站票罹難率是座票7倍　運安會籲重擬發售政策

2021年4月2日台鐵408次太魯閣號行經花蓮路段時，突然撞上滑落工程車出軌，釀49死、213傷，震驚全國。交通部國家運輸安全調查委員會今（5月10日）公布事故最終調查報告，據調查發現，站票乘客的罹難率是座票乘客的七倍，呼籲台鐵應重新考量站票的發售政策以及安全績效。

根據運安會調查，太魯閣號與普悠瑪號每班次限量120張站票，事故列車共搭載498名人員，包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名、座票乘客372名及站票乘客122名，本事故罹難者之車廂分布以第八車乘客車廂與第七、八車間之區域加總計27人最多，其中座票9人、站票 14人，以及不確定站票或座票1人。

運安會進一步表示，其中車間的站票罹難者高達10人，占站票罹難者確認位置者71.42%，占所有罹難者20.4%，顯示車間的站票罹難者比例偏高。

運安會強調，另外鐵道局也沒有訂定列車相關適撞性規範，也沒有定義車廂節的撞擊緩衝區，台鐵局也無有效限制或警告乘客勿長期停留車廂通道和玄關處，呼籲台鐵局應該要重新考量站票的發售政策。

史上最重大鐵路意外5項肇因

對於該起台灣史上最重大鐵路意外，運安會調查發現可能肇因總計5項，包括事故當天，東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，駕駛大貨車在施工便道向下停駛時，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，工地主任未通知車輛維修業者協助，僅利用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，但工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。

一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。事故發生，工地主任未攜帶台鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。

再加上當天事故列車正以126公里的速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時，司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，但最終仍無法煞住，並以高速撞上大貨車。