剴剴案誰的鍋？衛福部、雙北市府皆有過失　遭監察院糾正

惡保母虐死1歲10個月大的男童剴剴，引發全國憤怒。監察院今（5/29）針對剴剴案召開記者會。監察院通過葉大華、王幼玲、張菊芳委員調查報告，糾正衛生福利部、新北市政府及台北市政府，並將兒盟社工違失情形，移請司法機關參酌。

2023年12月發生男童剴剴(下稱A童)於接受財團法人中華民國兒童福利聯盟基金會（下稱兒盟）收出養媒合服務期間，遭該會合作之居家托育人員凌虐致死事件，經監察委員葉大華、王幼玲、張菊芳立案調查後，監察院社會福利及衛生環境委員會於5月21日通過調查報告。

葉大華說，衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案之委託出養措施進行法規之檢討修正，顯然有漏接與缺失。新北市政府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄之落實、台北市政府居家托育服務訪視輔導不彰及居托人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網之漏接，未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利，糾正衛生福利部、新北市政府及台北市政府及議處兩市府失職人員，並將兒盟社工違失情形，移請台北地方法院參酌。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳指出，A童因生母無力照顧欲出養，後經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務，有關A童出養必要性、安置規劃、A童異常狀況之辨識察覺，皆基於兒盟社工的訪視評估。A童交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視A童3次就未再訪視，甚至針對A童相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母之說詞，僅認為是A童適應不佳所致，顯見欠缺對A童之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。

葉大華透露，該名社工認為制度要與保母合作，沒有想到保母會隱匿什麼，兒福督導也相信社工的說法，發現有異樣時也來不及。且社工並非剛入行，也不是因為工作量繁重，導致處遇評估有怠失。

三位監委指出，衛福部依法為審核並管理申請從事收出養媒合服務者之許可機關，每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查核兒盟始發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善，影響等待出養兒童的最佳利益。且監察院諮詢專家學者指出，A童於出養前階段應屬寄養狀態，為家外替代性照顧措施，然囿於現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。因此衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網之漏接，核有怠失。

三位監委表示，A童家庭為新北市政府開案服務之脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介A童予兒盟後，多被動接受兒盟之決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知A童適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認A童狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實「兒少最佳利益為優先」之整合性服務，錯失發現A童受虐契機。

葉大華、王幼玲、張菊芳說，本案A童個案服務紀錄，主管審核意見皆有數月之落差，2023年1月後之個案紀錄甚於2024年2月才有審核紀錄，尤其A童面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。且A童遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護A童生存與發展權益顯有不力，核有違失。

此外，本案劉姓保母及其妹均為依法向台北市政府辦理居家托育服務登記之保母，卻發生受托A童於托育期間遭其虐待致死案件，案發後台北市政府社會局至托育地點進行調查，發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求。調查報告指出兒盟社工2023年9月25日訪視A童拍攝之照片，A童額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日台北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。

監委指出，再據本案台北地方檢察署起訴書指出，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對A童卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，然文山區居托中心訪視卻記錄「每天填寫」。且北檢偵辦本案過程，更發現另外兩名全日收托之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟2023年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示北市府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，確有違失。

三位監委強調，本案A童在兒盟收出養服務、新北市政府脆弱家庭服務、台北市政府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。新北市政府、台北市政府未本於A童服務直接提供之權責機關主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調即時檢討，衍生重大兒虐事件檢討之訾議，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任，凸顯「重大兒童及少年虐待事件防治小組實施計畫」實施以來，對於主動檢討之精神仍未深植與落實。

再者，衛福部、新北市政府、台北市政府分別於收出養媒合服務、脆弱家庭整合服務、居家托育人員管理等各負其監督、管理及服務之責，然卻缺乏橫向聯繫及資訊流通，包括收出養流程中並無規範跨縣市間需相互通報機制，凸顯出養前相關安置評估與安置方式之監督管理，跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方政府檢討改進。

三位監委表示，本案劉姓保母自2021年7月取得保母人員技術士證後，直到2022年9月為了符合兒盟合作保母資格，檢具相關文件提出登記證申請，經北市文山區居托中心進行環境安全檢核後，北市府社會局於2022年11月10日核發居家式托育服務證書，惟距其取得保母人員技術士證已相隔10餘年。居家式托育服務提供者登記及管理辦法雖定有托育人員應接受每年至少接受18小時之在職訓練，然居家式托育服務登記證制度，對於取得資格至辦理登記提供托育服務，時間間隔過長者，似缺乏於其提供托育服務前加強相關照顧專業或實務訓練之機制及配套措施，允應檢討研議改進措施。

另，三位監委發現，本案A童曾因牙齒異常脫落情形至牙醫診所就診，醫事人員卻未敏感察覺A童出現和年紀及描述不符合之傷勢，可能存有兒虐之風險，以致未能及時進行通報，凸顯基層醫事人員對於兒虐之敏感度不足。衛福部雖已推動幼兒專責醫師制度，預防效果有限，實應以本案為鑑，加強幼兒常就診科別醫師之兒虐敏感度，研議將兒虐辨識課程納入是類醫事人員繼續教育訓練課程，以利於第一時間發現並通報，落實保障兒童人身安全與權益。