板橋菡生婦幼診所爆詐領健保！健保署揭「早有前科」：曾異常申報385萬

新北市板橋區知名婦產科菡生婦幼診所涉嫌詐領數百萬元健保補助費，昨（16）日遭檢調搜索。健保署也透露，該診所並非首次出現不當申報情形，早在2021年就曾被健保署審查發現申報異常，不過，當時診所自清並主動返還新台幣385萬元。

新北地檢署於昨日指揮新北市調查處發動搜索約談，經檢察官漏夜偵訊後，認為院長邱淑芳涉犯《刑法》詐欺、偽造文書等罪，諭知150萬元交保、副院長林文傑120萬元交保。另外診所郭姓醫師同樣涉犯《刑法》詐欺、偽造文書罪，諭知80萬元交保、林姓醫師50萬元交保，3名護理師依涉案程度分別以3萬至8萬元交保。至於涉案的9名產婦中，有2人以5萬元交保，其餘7人則被限制住居。

據悉，該案是新北地檢署是接獲民眾檢舉。新北地檢署在偵辦菡生婦幼診所詐領健保費案，發現該診所涉嫌自2020年至2025年間，利用不實診斷證明及病歷，將產婦自願剖腹生產偽造成具有醫療適應症的剖腹生產，藉此向健保申請差額費用，初估詐領金額約300多萬元。同時，部分產婦亦利用這些不實病歷向商業保險公司申請理賠，金額初估約500多萬元。

不過，該診所並非首次涉及不當申報健保費的情形。健保署臺北業務組長李純馥表示，健保署臺北業務組於2021年透過內部專業審查，主動發現該診所申報資料存在異常。在健保署正式訪查前，診所即主動坦承申報有誤，並返還相關不當得利款項。

李純馥表示，當時健保署透過專業審查發現，該診所短短不到兩年期間剖腹產申報比例異常偏高，高達66%，等於每100名生產個案中，就有66人接受剖腹產，明顯高於一般院所約30%至40%的平均水準，進一步發現，部分個案並不符合剖腹產適應症，卻仍以剖腹產方式申報健保給付，1萬元報2萬元，差額達1萬元，總計約300多件案件、金額達385萬元。李純馥表示，如果檢調再查出有浮報健保的情事，會依法罰款十倍。

李純馥指出，該案最終以診所「自清返還」不當申報費用結案，並未進入停約或終約的懲處程序。當時依據《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第46條，若醫療機構自行清查並返還不當申報費用，案件可不用進入「級為停約或終止特約」處分。

她表示，當時決策的主要考量，是婦產科診所涉及產婦與嬰幼兒醫療服務，若採取停約或終約處分，可能影響病患就醫權益並造成就醫不便，因此在健保財務損失獲得彌補的情況下，就傾向不採取衝擊民眾就醫權的手段。

李純馥也透露，近年來檢調單位多次向健保署調閱該診所相關資料，健保署在本案中主要是配合提供資料的角色。不過，經記者進一步了解，案件除健保申報問題外，疑似還可能涉及商業保險詐領，相關案情仍待檢調進一步釐清。

李純馥進一步說明，依現行規定，若醫療院所涉及不當申報且金額達2萬5000元以上，健保署即可處以停約處分；若金額達10萬元以上，則可處終止特約。停約期間依違規點數及金額而定，可能為1至3個月不等，而終約則代表健保署將與該醫療機構終止合作，不再提供健保特約服務。她強調，健保署對不當申報設有分級處置機制，依違規情節與金額分為不同階段處理，從停約到終止特約皆有明確規範。

新北市衛生局表示，該診所涉及詐領健保費，恐違反健保特約辦法及刑法相關規定，目前檢調偵辦中，後續如該診所前揭行為經法院判決確定，負責醫師將依醫師法第25條，利用業務機會之犯罪行為經判刑確定，移付懲戒，最重可廢止醫師證書。